2026年度体检证明收集表

尊敬的员工/学员,您好! 为完善个人健康档案,确保工作/学习环境的安全与健康,现需收集您的2026年度体检证明。请您根据实际情况如实填写并上传相关资料。所有信息将严格保密,仅用于内部健康管理。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
员工/学号
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所属部门/班级
行政部
技术部
市场部
销售部
研发中心
生产部
其他
本人联系电话
    ____________
您于2026年是否已完成年度体检?
是,已完成
否,尚未完成
计划中
请选择您的体检日期
日期    ____________
您的体检机构是?
公司指定合作医院
三甲医院
二甲医院
社区卫生服务中心
专业体检中心
其他
请填写体检机构的具体名称
    ____________
本次体检的整体结论是?
健康
基本健康(存在观察项)
需复查
需进一步诊治
本次体检中,是否发现以下项目存在异常或需关注?(可多选)
血压
血糖
血脂
肝功能
肾功能
心电图
胸片/X光
B超(肝胆胰脾等)
眼科
耳鼻喉科
血常规
尿常规
肿瘤标志物
无异常
其他
若上述选择“其他”,请具体说明
    ____________
针对体检异常项,您是否已遵医嘱进行复查或治疗?
是,已完成
是,进行中
否,暂未处理
不适用(无异常)
如有复查或治疗,请简要说明情况
    ____________
您是否有需要向公司/学校报备的慢性病史或长期服药情况?
如有,请简要说明(疾病名称、用药情况等)
    ____________
您是否有已知的药物或食物过敏史?
如有,请详细说明过敏原
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请上传2026年度体检报告封面或首页(需清晰显示姓名、体检日期、机构盖章)
【选择文件】(5MB以内)
请上传体检报告中的“体检结论”或“总检建议”页
【选择文件】(5MB以内)
请上传重要的异常项目复查报告或诊断证明(如无可跳过)
【选择文件】(5MB以内)
您是否授权公司/学校健康管理人员在必要时,就您的体检结果与体检机构进行沟通核实?
是,我授权
否,我不同意
您的直系紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人联系电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
您对本次公司/学校组织的体检安排或健康管理服务的整体满意度是?
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对今后的员工/学生健康管理工作有何意见或建议?
    ____________
本人承诺以上所填信息及所上传资料真实、准确、完整。 电子签名
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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