2026年残疾证登记表

您好!为准确、高效地为您办理2026年度残疾证登记与核验,请根据您的实际情况如实填写以下信息。所有信息将依法严格保密。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
当前就业状况
在业
务农
失业
在校学生
退休
未就业
主要生活来源
个人收入
家庭供养
离退休金/养老金
社会救助(如低保)
其他
残疾类别(可多选)
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾证原编号(如有)
    ____________
残疾等级(根据残疾评定结论)
一级(极重度)
二级(重度)
三级(中度)
四级(轻度)
本次残疾评定日期
日期    ____________
评定医院或机构名称
    ____________
致残主要原因
先天性
疾病
意外伤害
职业病
战争/公伤
其他
主要功能障碍及对生活的影响(简要描述)
    ____________
是否需要辅助器具
需要哪些类型的辅助器具(若需要)
假肢
矫形器
轮椅
助行器
助听器
助视器
生活自助具
其他
是否享受康复服务
享受过何种康复服务(若享受)
    ____________
是否有社会保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
是否有商业保险
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人关系
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传申请人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传最新残疾评定表或相关医学证明文件
【选择文件】(5MB以内)
申请人声明:本人确认以上所填信息及所提供材料真实、准确、完整,并授权相关部门依法依规进行核实与使用。
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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