2026年救助证登记表
为准确记录您的救助需求，请如实填写以下信息。我们将根据您提供的情况进行审核。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
就业状况
在职
失业
退休
学生
无劳动能力
家庭成员总数
____________
家庭月总收入（元）
____________
家庭月人均收入（元）
____________
主要经济来源（可多选）
工资收入
经营收入
养老金
低保金
亲友资助
其他
是否拥有自有住房
是
否
是否拥有机动车（非营运）
是
否
主要致困原因（可多选）
因病
因残
因学
因灾
失业
其他
如因病，请说明主要疾病名称
____________
是否持有残疾证
是
否
残疾证等级及类别
____________
是否享受最低生活保障
是
否
是否享受特困人员供养
是
否
申请救助的具体事由及需求
____________
期望获得的救助方式
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明材料（如病历、残疾证、低保证等）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
____________
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