2026年学习地址备案表

请填写以下信息，以便我们为您备案2026年的学习地址。

学员姓名

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性别

男

女

保密

出生年月

日期 ____________

身份证号

____________

联系电话

____________

监护人姓名

____________

监护人联系电话

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

2026年计划就读的学段

幼儿园

小学

初中

高中

大学

其他

计划就读的学校名称

____________

计划就读的学校地址

省份

城市

区/县

详细地址

学习形式

全日制

非全日制

远程教育

其他

预计入学日期

日期 ____________

预计毕业日期

日期 ____________

是否需要提供住宿

是

否

是否需要申请助学金

是

否

既往病史（如无，请填写“无”）

____________

您希望通过何种方式接收备案结果通知？

短信

电子邮件

电话

纸质信件

电子邮箱

____________

是否为首次在本地区备案学习地址

是

否

如非首次，请提供上次备案的编号（如无，请填“无”）

____________

请上传学员身份证或户口本照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传监护人身份证照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传上一学段的毕业证明或成绩单

【选择文件】(5MB以内)

其他需要说明的情况

____________

监护人签名确认

请在此处签名

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