2026年个人健康信息登记表

为了全面了解您的健康状况，以便提供更精准的健康管理建议，请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身高（厘米）
    ____________
体重（公斤）
    ____________
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不饮酒
偶尔小酌
每周1-3次
经常饮酒
您是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
哮喘/COPD
关节炎
无
其他
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
中风
癌症
无
您平均每周进行中等强度以上运动的频率是？
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您平均每晚的睡眠时长大约是？
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您如何评价自己近一个月的压力水平？
几乎没有压力
轻度压力
中度压力
重度压力
您近一年内是否做过全面的健康体检？
是
否
您最近一次体检发现的异常指标或问题是什么？（如无请填“无”）
    ____________
您是否在长期服用任何药物或保健品？
是
否
请列出您正在服用的药物或保健品名称及剂量（如无请填“无”）
    ____________
您是否有以下过敏史？（可多选）
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
无
请具体说明您的过敏源
    ____________
您平均每天使用电子屏幕（手机、电脑等）的时间是？
少于2小时
2-4小时
4-8小时
8小时以上
您平均每日的饮水量大约是？
少于1升
1-2升
2-3升
3升以上
您日常饮食中，以下哪类食物摄入频率较高？（可多选）
蔬菜水果
粗粮谷物
肉类/蛋类
奶制品
油炸/高糖食物
外卖/加工食品
您是否接种了最新的流感疫苗？
是
否
不确定
您是否接种了COVID-19疫苗加强针？
是，已接种
否，未接种
不适用/不确定
您目前最关心的健康问题或希望改善的健康目标是什么？
    ____________
从0到10分，您对自己当前整体健康状况的评分是？
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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