2026年体质信息收集表

本表旨在了解您当前的身体状况，为科学评估与健康指导提供参考。请根据您的实际情况如实填写。

您的姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身高（厘米，如：175）

____________

体重（公斤，如：65）

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您认为自己近一年的体重变化趋势是？

明显下降

略有下降

基本稳定

略有上升

明显上升

您每周进行中等强度以上（如快走、慢跑）体育锻炼的频率是？

从不

1-2次

3-4次

5次及以上

您平均每次锻炼的时长大约是？

少于30分钟

30-60分钟

60分钟以上

您日常主要的运动方式有哪些？（可多选）

步行

跑步

球类运动

游泳

健身房力量训练

瑜伽/普拉提

骑行

其他

您平均每晚的睡眠时长是？

少于6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

您对自身睡眠质量的评价是？

很差

较差

一般

良好

很好

您每日饮用水的量大约是？

少于1升

1-2升

2-3升

3升以上

您每日蔬菜摄入情况如何？

很少

一般

充足

您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔小酌

经常饮酒

您是否被医生明确诊断过慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

是

否

若有，请具体说明（如无请填“无”）

____________

您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

不定期

从不

您最近一次体检距今多久？

3个月内

半年内

1年内

1年以上

从未体检

请对您目前的整体健康状况进行评分（1-5分，1分最差，5分最好）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您是否经常感到疲劳或精力不足？

总是

经常

有时

很少

从不

您是否经常感到情绪紧张或焦虑？

总是

经常

有时

很少

从不

您是否有固定的健身目标（如减重、增肌、提高耐力等）？

有明确目标

有大致方向

没有特定目标

没想过

您希望获得哪方面的健康指导或改善建议？（如饮食、运动、睡眠等）

____________

如有近期的体检报告，可在此上传（可选）

【选择文件】(5MB以内)

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