2026年健康状况收集表

本调查旨在了解您近期的健康状况,所有信息将严格保密,仅用于健康趋势分析。感谢您的参与。
您的姓名
    ____________
出生日期
日期    ____________
您的性别
不愿透露
您的身高(厘米,cm)
    ____________
您的体重(千克,kg)
    ____________
您如何评价自己过去一个月的整体健康状况?
非常好
良好
一般
较差
非常差
过去一个月,您是否有规律的体育锻炼习惯?
是,每周3次以上
是,每周1-2次
偶尔
几乎没有
您通常进行哪些类型的运动?(可多选)
散步/快走
跑步
游泳
球类运动
力量训练
瑜伽/普拉提
骑行
其他
您平均每天的睡眠时长大约是?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
9小时以上
您对睡眠质量的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您是否有吸烟的习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您平均每周饮酒的频率是?
不饮酒
少于1次
1-2次
3-4次
5次或以上
您平均每天使用电子屏幕(手机、电脑、电视等)的时长是?
少于2小时
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时以上
过去一个月,您是否经常感到压力或焦虑?
几乎没有
偶尔
有时
经常
总是
您通常通过哪些方式缓解压力?(可多选)
运动
听音乐/看电影
与亲友交流
冥想/深呼吸
阅读
玩游戏
其他
您过去一年是否进行过全面的健康体检?
您是否被医生诊断患有以下慢性疾病?(如无,请选“无”)
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
哮喘/慢阻肺
过去一个月,您是否出现过以下症状?(可多选)
频繁头痛
长期疲劳
消化不良
肌肉或关节疼痛
情绪低落
注意力不集中
无上述症状
您对日常饮食的营养均衡关注程度如何?
非常关注,精心搭配
比较关注,尽量均衡
一般,顺其自然
不太关注
完全不关注
您平均每天饮用白开水(或纯净水)的量大约是?
少于500毫升
500-1000毫升
1000-1500毫升
1500-2000毫升
2000毫升以上
如果0分代表“非常不重视”,10分代表“极其重视”,您给自己对个人健康的重视程度打几分?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意在未来参与更多关于健康生活方式的线上或线下活动?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
关于保持或改善健康,您最希望获得哪方面的支持或信息?
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