2026年外伤史登记表

本表用于系统登记2026年度发生的外伤事件信息,以便进行统计分析、预防干预及后续管理。请根据实际情况如实填写。
患者姓名
    ____________
性别
其他
不愿透露
出生日期
日期    ____________
身份证号码/病历号
    ____________
联系电话
    ____________
外伤发生日期
日期    ____________
外伤发生时间(大致)
时    ____________
分    ____________
外伤发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
外伤发生场所类型
家中
工作场所
学校/教育机构
道路/交通场所
运动/娱乐场所
公共场所(商场、公园等)
其他
外伤主要原因
跌倒/坠落
交通事故
锐器伤/切割伤
钝器击打/撞击
烧烫伤
动物咬伤/抓伤
运动损伤
其他
受伤部位(可多选)
头部
面部
颈部
上肢(肩、臂、手)
胸部
腹部
背部
腰部
骨盆
下肢(髋、腿、脚)
全身多处
受伤严重程度
轻微(无需医疗处理)
轻度(需简单处理/门诊)
中度(需急诊/留观)
重度(需住院治疗)
危重(需ICU/手术)
是否首次因该外伤就医
首次就诊医疗机构名称
    ____________
初步诊断
擦伤/挫伤
裂伤/切割伤
骨折
关节扭伤/脱位
脑震荡/颅脑损伤
内脏损伤
烧烫伤
其他
具体诊断描述(如骨折部位、伤口大小等)
    ____________
接受的治疗方式(可多选)
清创/包扎
缝合
石膏/夹板固定
手术
药物治疗(口服/注射)
物理治疗
仅观察
其他
外伤是否与工作相关
不确定
外伤发生时是否涉及酒精或药物影响
不确定
目击者或在场人员联系方式(如有)
    ____________
既往是否有类似外伤史
有(1次)
有(2次及以上)
既往类似外伤史简要描述(如有)
    ____________
目前恢复情况
完全康复
基本康复,留有轻微不适
仍在恢复中
留有明显功能障碍
尚未开始康复
后续康复计划或复诊安排
    ____________
填表人(如非患者本人)
    ____________
与患者关系
本人
家属
同事/朋友
医护人员
其他
填表日期
日期    ____________

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