家族成员中，是否有以下疾病史？（可多选）
高血压
冠心病/心肌梗死
脑卒中（中风）
糖尿病
恶性肿瘤（癌症）
阿尔茨海默病（老年痴呆）
精神类疾病（如抑郁症、精神分裂症等）
哮喘/过敏性疾病
先天性心脏病
肾脏疾病
肝脏疾病
其他
以上均无
若上题选择“恶性肿瘤（癌症）”，请具体说明癌症类型（如肺癌、乳腺癌等）
对于已确诊的遗传性疾病（如血友病、地中海贫血等），家族内是否有明确诊断？
若上题选择“是”，请具体说明疾病名称及确诊亲属关系
家族成员中，是否有成员在60岁前发生心脑血管意外（如心梗、中风）？
若上题选择“是”，请说明具体疾病、亲属关系及发病年龄
家族成员中，是否有成员在50岁前被诊断出恶性肿瘤？
若上题选择“是”，请说明癌症类型、亲属关系及诊断年龄
家族成员中，是否有成员生育过有先天缺陷或遗传病的孩子？
您是否了解家族成员中常见的过敏原（如药物、食物、花粉等）？
家族成员的整体寿命情况如何？
多数长寿（80岁以上）
寿命一般（60-80岁）
有较多成员早逝（60岁以下）
不清楚
家族成员的主要去世原因是什么？（可多选，若不清楚请选最后一项）
自然衰老
心脑血管疾病
恶性肿瘤
意外伤害
感染性疾病
其他疾病
不清楚
您是否曾因家族病史而接受过针对性的健康筛查？
是，定期进行
是，偶尔进行
否，但计划进行
否，且无计划
若上题选择“是”，请说明筛查项目（如肠镜、乳腺钼靶、基因检测等）
您认为这份家族病史信息对未来健康管理的帮助有多大？
您是否愿意授权医疗机构在必要时，为您的健康管理调阅此份登记表信息？