2026年常见病备案表

为完善2026年度常见病健康档案,请根据您的实际情况填写以下信息。所有数据将严格保密,仅用于医疗健康管理。
患者姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次备案的主要疾病属于以下哪一类?
高血压
2型糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中
其他
该疾病的首次确诊日期(请尽量填写)
日期    ____________
目前该疾病的控制情况如何?
控制稳定
控制不佳
时好时坏
新近确诊,尚不稳定
您目前正在接受哪些治疗方式?
口服药物治疗
胰岛素治疗
生活方式干预(饮食/运动)
物理治疗/康复
定期监测
其他
请列出您目前服用的主要药物名称(可填写多种,用逗号隔开)
    ____________
您是否定期进行相关指标监测(如血压、血糖等)?
是,每周至少一次
是,每月至少一次
偶尔监测
很少或从不监测
近一年内,是否因该疾病住院治疗过?
近一年内,是否出现过该疾病的急性发作或严重并发症(如高血压危象、低血糖昏迷等)?
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
已戒酒
偶尔小酌
经常饮酒
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否同时患有其他慢性疾病?
高血脂
脂肪肝
痛风/高尿酸
骨质疏松
慢性肾病
其他(请在下题说明)
若您在上题选择了“其他”,请在此处说明具体疾病名称
    ____________
您是否有该疾病的家族史(直系亲属)?
不清楚
您对目前疾病管理的整体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您希望获得哪些方面的健康支持或指导?
用药指导
饮食营养建议
运动康复方案
心理疏导
定期随访提醒
并发症预防知识
其他
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
请上传最近一次的相关检查报告(如化验单、影像报告等,可选)
【选择文件】(5MB以内)
患者/家属签名(确认以上信息属实)
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建