2026年咳嗽症状备案表
为有效监测和追踪咳嗽相关症状，请您如实填写以下信息。所有数据将严格保密，仅用于公共卫生分析。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
咳嗽症状首次出现的日期
日期 ____________
咳嗽的主要性质
干咳（无痰）
湿咳（有痰）
两者皆有
伴随症状（可多选）
发热
咽痛
鼻塞/流涕
胸闷/胸痛
呼吸困难
乏力
无其他症状
咳嗽的严重程度（对日常生活的影响）
轻微，几乎不影响
中度，有一定影响
严重，影响正常工作和休息
症状持续时间
3天以内
4-7天
1-2周
2周以上
是否已就医
是
否
若已就医，请填写就诊医院名称
____________
是否进行过相关检测（如核酸检测、病原体检测等）
是
否
若进行过检测，请填写检测结果（如已知）
____________
近期（14天内）是否有中高风险地区旅居史
是
否
不确定
近期（14天内）是否有与确诊/疑似呼吸道疾病患者的密切接触史
是
否
不确定
您的职业
医务人员
教育工作者
公共交通从业者
办公室职员
学生
自由职业
其他
是否有慢性呼吸道疾病史（如哮喘、慢阻肺等）
是
否
是否有吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
是否已接种相关呼吸道传染病疫苗（如流感疫苗、新冠疫苗等）
是
否
部分接种
最近一次接种疫苗的日期
日期 ____________
目前正在服用的药物（如有，请注明名称）
____________
症状是否在服药后有所缓解
是
否
无明显变化
未服药
请评估您目前的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要补充说明的情况
____________
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