疼痛的主要部位是哪里？
头部
颈部
肩部
背部（上/下）
腰部
关节（如膝、髋、腕）
腹部
胸部
其他
请评估您过去一周内疼痛的平均强度（0为无痛，10为最剧烈的疼痛）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
疼痛对您的日常活动（如工作、家务）影响有多大？
无影响
轻度影响
中度影响
严重影响
完全无法进行
疼痛对您的睡眠质量影响如何？
无影响
偶尔影响入睡
经常影响睡眠
导致夜间醒来
严重影响睡眠
疼痛的感觉更接近于以下哪种描述？（可多选）
刺痛
钝痛
酸痛
灼烧感
麻木感
跳动感
压迫感
其他
如果上一题选择“是”，请具体描述是什么动作或姿势。
您本次疼痛症状大约从何时开始？
1周内
1-4周
1-3个月
3-6个月
6个月以上
如果曾就医，请简要说明诊断结果或医生建议（如无，请填“无”）。
您目前正在使用哪些方法来缓解疼痛？（可多选）
处方药
非处方药（如布洛芬）
物理治疗/理疗
热敷/冷敷
休息
运动/拉伸
按摩
其他替代疗法
未采取任何措施
请评估当前缓解措施对疼痛的控制效果（0为完全无效，10为完全缓解）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有已知的、可能导致疼痛的疾病史（如关节炎、椎间盘突出等）？
从0到10分，您有多大意愿在未来一个月内积极管理您的疼痛症状？（0代表完全不愿意，10代表非常愿意）
关于您的疼痛症状，还有任何其他您认为重要的信息希望补充吗？
我们是否可以通过您留下的联系方式，在必要时就本问卷内容进行简短的跟进？