2026年疫苗接种登记表
您好！为完善2026年疫苗接种工作安排及个人健康档案，请填写本登记表。所有信息将严格保密，仅用于公共卫生管理。
姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为2026年计划接种的目标人群？
是
否
不确定
您计划接种的疫苗类型是？（可多选）
季节性流感疫苗
肺炎球菌疫苗
带状疱疹疫苗
HPV疫苗
新冠疫苗加强针
其他
您是否曾接种过同类型疫苗？
是
否
若曾接种，请填写上次接种的大致日期
日期 ____________
您是否有已知的疫苗成分过敏史？
是
否
不确定
若有，请具体说明过敏的疫苗或成分
____________
您目前是否患有急性疾病或处于慢性病急性发作期？
是
否
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是
否
不适用
您是否有免疫系统相关疾病（如HIV感染、器官移植后、长期使用免疫抑制剂等）？
是
否
不确定
您近一个月内是否接种过其他疫苗？
是
否
若近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称
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您是否有严重心血管疾病史（如心肌炎、心包炎）？
是
否
不确定
您是否有神经系统疾病史（如吉兰-巴雷综合征）？
是
否
不确定
您是否曾因接种疫苗出现过严重不良反应？
是
否
若曾出现严重不良反应，请描述具体情况
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您希望接种的优先时间段是？
工作日（周一至周五）
周末（周六、周日）
均可
您希望接种的优先地点类型是？
社区卫生服务中心
综合医院
临时接种点
单位/学校集中接种点
您的首选接种机构名称（如已知）
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您是否同意接种后接受定期的健康随访？
同意
不同意
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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本人声明：以上所填信息均属实，并已知晓疫苗接种相关注意事项。
请在此处签名
登记日期
日期 ____________
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