您是否为本次疫苗接种的目标人群（根据国家2026年指南）？
您是否曾对任何疫苗或药物（包括但不限于抗生素、麻醉剂等）产生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、呼吸困难等）？
您目前是否患有或曾患有以下疾病？
严重神经系统疾病（如癫痫未控制、吉兰-巴雷综合征病史）
免疫系统缺陷疾病（如HIV/AIDS、白血病、淋巴瘤）
严重心血管疾病（如未控制的高血压、心肌炎、心包炎）
严重呼吸系统疾病（如活动性肺结核、严重哮喘）
严重肝肾疾病
自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）
以上都没有
您最近3个月内是否接受过免疫抑制剂治疗（如化疗、放疗、大剂量皮质类固醇）？
若最近1个月内接种过其他疫苗，请说明疫苗名称和接种日期
您目前是否有发热（体温≥37.3℃）、急性疾病或慢性疾病的急性发作期？
您是否长期服用以下药物？
抗凝药物（如华法林、阿司匹林）
免疫抑制剂
激素类药物
抗癫痫药物
以上都没有
请列出您正在长期服用的所有药物名称及剂量（若无可填“无”）
您是否有出血性疾病（如血友病）或在服用抗凝药物期间有出血风险？
您是否有严重的精神疾病史（如严重抑郁症、精神分裂症）且目前病情不稳定？
您是否有疫苗接种的其他顾虑或需要特别说明的健康状况？
您是否了解本次接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应和注意事项？
请评估您目前的整体健康状况（1为非常差，10为非常好）
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您是否同意并授权医务人员根据本表信息对您的接种适宜性进行评估？