2026年体检信息登记表
为了全面了解您的健康状况，为2026年度的健康管理提供依据，请如实填写以下信息。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性
不清楚
是否有药物或食物过敏史？
是
否
如有过敏史，请具体说明
____________
您是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肝炎
肺结核
哮喘
恶性肿瘤
其他
无
若选择“其他”慢性疾病，请具体说明
____________
您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否患有以下疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
精神疾病
遗传性疾病
不清楚
无
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
平均每次锻炼时长约为？
30分钟以下
30-60分钟
60分钟以上
您近一周的睡眠质量如何？
很好
较好
一般
较差
很差
您近一个月是否感到压力过大？
几乎没有
偶尔
有时
经常
总是
您本次体检希望重点关注哪些项目？（可多选）
心血管系统
消化系统
内分泌系统
肿瘤筛查
骨密度
眼科
口腔科
心理健康评估
全身体格检查
您上次全面体检是在什么时候？
半年内
一年内
1-3年前
3年以上
从未体检
您是否有其他希望向医生说明的健康状况或疑问？
____________
您期望的体检日期（可选）
日期 ____________
您更倾向于哪个时间段的体检？
上午
下午
均可
请上传既往重要的体检报告或病历资料（可选）
【选择文件】(5MB以内)
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