2026年就诊信息登记表
为了提供更精准的医疗服务，请您如实填写以下就诊信息。所有信息将严格保密。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次就诊类型
初诊
复诊
急诊
您是否有药物过敏史？
是
否
不清楚
若有药物过敏史，请具体说明
____________
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
若有慢性病史，请具体说明
____________
您是否有手术史？
是
否
若有手术史，请说明手术名称及时间
____________
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
本次就诊的主要症状或不适
____________
症状开始出现的日期
日期 ____________
症状的具体描述（如疼痛部位、性质、频率等）
____________
您是否正在服用以下药物？
降压药
降糖药
抗凝药（如阿司匹林、华法林）
止痛药
中成药/保健品
其他
无
若正在服用其他特定药物，请说明药名及用法
____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是（备孕）
是（怀孕）
是（哺乳期）
否
不适用
您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有重大遗传病史？
是
否
不清楚
若有，请简要说明
____________
您希望向医生特别说明的其他情况
____________
请上传过往相关的检查报告或病历资料（可选）
【选择文件】(5MB以内)
您的职业
____________
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲友
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