2026年体检异常收集表
为更好地了解您的健康状况并提供后续指导，请根据您的体检报告，如实填写以下信息。
您的姓名
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体检日期
日期 ____________
本次体检是否发现异常指标？
是
否
请选择本次体检发现的主要异常项目类别（可多选）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂
血糖
心电图
B超（腹部/甲状腺等）
胸部X光/CT
肿瘤标志物
其他
请具体描述血常规异常项目（如无，请填写“无”）
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请具体描述肝功能异常项目（如无，请填写“无”）
____________
请具体描述血脂异常项目（如无，请填写“无”）
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空腹血糖值是否异常？
是
否
未检测
如血糖异常，请填写具体数值（单位：mmol/L）
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心电图检查结果是否异常？
是
否
未检测
如心电图异常，请简要描述诊断意见
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B超检查发现哪些部位存在异常？（可多选）
肝脏
胆囊
脾脏
胰腺
肾脏
甲状腺
乳腺
前列腺（男）
子宫附件（女）
无异常
未检测
请具体描述B超异常发现（如部位、大小、性质等）
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胸部影像学检查（X光/CT）是否发现异常？
是
否
未检测
如胸部影像异常，请简要描述
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是否有肿瘤标志物指标异常？
是
否
未检测
如肿瘤标志物异常，请说明具体项目及数值
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本次发现的异常，是否为既往已知病史？
是，本次复查
否，新发现
部分是新发现
针对本次异常，医生给出的初步诊断或建议是什么？
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您是否已就异常结果咨询过专科医生？
是
否
计划中
您目前是否有因体检异常而产生的不适症状？
有明显不适
有轻微不适
暂无不适
如有不适症状，请具体描述
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您目前的用药情况是？
未用药
正在服用相关药物
遵医嘱需开始用药
如正在或需开始用药，请列出药品名称
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您是否需要进行复查或进一步检查？
是，已预约
是，待预约
否，医生认为无需
不确定
如已预约，复查/进一步检查的日期是？
日期 ____________
您对本次体检服务的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对健康管理或后续随访有何其他意见或建议？
____________
您的联系电话（用于必要时健康回访）
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