2026年病案信息收集表

为完善医疗档案管理,提升服务质量,请您协助填写以下病案信息。所有信息将严格保密。
患者姓名
    ____________
性别
其他
出生日期
日期    ____________
身份证号/病历号
    ____________
本次就诊/住院号
    ____________
入院日期
日期    ____________
主诉(主要症状及持续时间)
    ____________
既往病史(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
肾脏疾病
肿瘤
有无药物过敏史
不详
如有药物过敏,请注明过敏药物
    ____________
有无家族遗传病史
不详
如有家族遗传病史,请简要说明
    ____________
吸烟史
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
饮酒史
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
初步诊断
    ____________
本次主要检查项目(可多选)
血常规
尿常规
生化全项
心电图
超声检查
CT
MRI
内镜检查
病理活检
其他
其他检查项目请注明
    ____________
治疗方案
药物治疗
手术治疗
放射治疗
物理治疗
观察随访
其他
主要用药(名称及用法)
    ____________
手术日期(如适用)
日期    ____________
手术名称
    ____________
入院时疼痛评分(1-10分,1为无痛,10为剧痛)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
出院时疼痛评分(1-10分,1为无痛,10为剧痛)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐我院?(0-10分,0为绝无可能,10为极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
出院时主要诊断
痊愈
好转
未愈
其他
出院日期
日期    ____________
出院医嘱/后续治疗建议
    ____________
随访计划
1周内
1个月内
3个月内
6个月内
1年内
无需随访
责任医师/护士签名
    ____________
信息录入日期
日期    ____________

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