2026年服药信息收集表

感谢您参与本次服药信息收集。本表旨在了解您在2026年期间的用药情况,以便进行健康管理分析。请根据您的实际情况填写,所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
您的出生日期
日期    ____________
您的性别
保密
您的主治医生姓名
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您本次填写信息所针对的主要诊断或健康问题
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在2026年,您是否长期服用过任何处方药?
在2026年,您服用药物主要用于治疗哪些方面的问题?(可多选)
心血管疾病(如高血压、高血脂)
内分泌代谢疾病(如糖尿病、甲状腺疾病)
神经系统疾病
精神心理疾病
消化系统疾病
呼吸系统疾病
骨骼肌肉或关节疼痛
感染性疾病
维生素/矿物质补充
其他
请列出您在2026年长期服用的最主要的一种处方药名称
    ____________
服用上述药物时,您是否严格遵循医嘱的剂量和频率?
总是
经常
有时
很少
从未
如果您曾不按医嘱服药,最常见的原因是什么?(例如:忘记、副作用、感觉好转等)
    ____________
在2026年,您是否曾因药物副作用而调整或停止用药?
若曾出现副作用,请简要描述其症状
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在2026年,您是否同时服用过中药、保健品或非处方药?
是,经常
是,偶尔
您通常通过什么渠道获取或了解用药信息?(可多选)
医院医生
药店药师
互联网搜索
家人朋友推荐
药品说明书
其他
您是否清楚自己正在服用的所有药物之间可能存在相互作用?
非常清楚
大概了解
不太清楚
完全不清楚
您是否定期(如每半年或一年)与医生回顾您的所有用药情况?
是,定期
偶尔会
很少
从未
您对自己目前的整体用药管理方式满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您认为在用药过程中,最大的困难或顾虑是什么?
    ____________
您是否使用过药盒、手机提醒等工具来帮助按时服药?
是,经常使用
是,偶尔使用
否,但考虑尝试
否,不需要
您认为药费支出对您造成的经济压力如何?
没有压力
压力较小
压力一般
压力较大
压力非常大
请对您目前所获得用药指导的清晰度和专业性进行评分(1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善您的用药体验和管理,您有什么具体的建议或期望?
    ____________
您是否愿意在未来参与更深入的用药随访或研究?
非常愿意
可以考虑
不太愿意
不愿意
您的联系方式(电话或邮箱,用于必要时随访,选填)
    ____________

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