2026年康复信息收集表

本表旨在收集您的康复相关信息,以便为您提供更精准的康复支持与服务。请根据您的实际情况填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
您本次进行康复的主要原因是?
术后恢复
慢性疾病管理
运动损伤
神经系统疾病
其他
若选择“其他”,请具体说明
    ____________
本次康复的起始日期
日期    ____________
您目前康复的主要场所是?
医院康复科
社区康复中心
居家康复
专业康复机构
其他
您目前正在接受哪些康复治疗或训练?(可多选)
物理治疗
作业治疗
言语治疗
心理康复
中医康复(如针灸、推拿)
运动疗法
其他
若选择“其他”,请具体说明
    ____________
请对您当前康复计划的整体满意度进行评分(1-5分,1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向有类似情况的朋友或家人推荐您当前的康复方案?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您平均每周进行康复训练的频率是?
少于1次
1-2次
3-4次
5次及以上
每次康复训练的时长大约是?
30分钟以内
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
康复训练对您日常生活能力(如行走、自理)的改善程度如何?
显著改善
有所改善
改善不明显
没有改善
不确定
康复训练对您疼痛程度的影响是?
疼痛显著减轻
疼痛有所减轻
疼痛无变化
疼痛加剧
不适用
您是否因康复产生额外的经济负担?
是,负担较重
是,有一定负担
否,基本无负担
不确定
您获取康复知识和指导的主要渠道是?
康复医师/治疗师
网络信息
病友交流
书籍/手册
其他
您目前在康复过程中遇到的最大困难或挑战是什么?
    ____________
您对未来6个月的康复效果有何期待?
完全恢复功能
功能显著改善
维持现状,防止恶化
减缓功能衰退速度
其他
请简要描述您理想中的康复支持服务应包含哪些内容?
    ____________
您是否愿意参与后续的康复效果跟踪调研?
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
不愿意
您的联系电话(用于可能的回访,选填)
    ____________
您的电子邮箱(用于接收康复资讯,选填)
    ____________
您常驻的城市(选填)
省份
城市
区/县
详细地址

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