2026年养生信息备案表

为了更好地了解您的健康习惯与需求,以便提供更精准的健康指导,请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
您的年龄段
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的身高(厘米)
    ____________
您的体重(公斤)
    ____________
您最关注哪方面的养生?
饮食营养
运动健身
睡眠质量
情绪管理
慢性病预防
中医调理
其他
您对自身健康状况的整体评价是?
非常健康
比较健康
一般
亚健康状态
有慢性疾病
您是否有长期服用的药物或保健品?
若有,请具体说明(药物/保健品名称及服用频率)
    ____________
您平均每周进行有氧运动(如快走、跑步、游泳)的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您平均每天的睡眠时长大约是?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您对目前的睡眠质量满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您日常饮食中,以下哪些食物摄入频率较高?
新鲜蔬菜水果
全谷物/粗粮
鱼虾等海鲜
红肉(猪牛羊)
豆制品
奶制品
油炸食品
高糖分饮料/甜点
您平均每天的饮水量(白开水/淡茶)约为?
少于1升
1-1.5升
1.5-2升
2升以上
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您饮酒的频率是?
从不饮酒
偶尔(每月少于1次)
有时(每月1-4次)
经常(每周1次或更多)
您感到压力或焦虑的频率是?
几乎没有
偶尔
有时
经常
总是
您通常通过哪些方式缓解压力?
运动
听音乐/看电影
与人倾诉
冥想/深呼吸
阅读
其他
您是否定期进行健康体检?
每年一次
每两年一次
不定期,感觉不适才去
几乎从不
您是否有已知的过敏史?(如无,请填“无”)
    ____________
您的家族中是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史?请简要说明。
    ____________
您希望通过养生信息备案,主要获得哪方面的支持?
个性化的饮食建议
定制化的运动方案
改善睡眠质量的指导
压力管理与情绪调节
慢性病风险预警与预防
全面的健康评估报告
关于养生,您最想解决的一个具体问题或困惑是什么?
    ____________
您对使用科技产品(如健康APP、智能手环)来辅助养生的接受程度如何?(1分表示完全不接受,5分表示非常愿意尝试)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的常用联系方式(手机或邮箱)
    ____________

26题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建