2026年饮食健康登记表

您好!本调查旨在了解您的饮食习惯与健康状况,所有数据仅用于统计分析,并将严格保密。感谢您的参与!
您的姓名
    ____________
您的性别
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您目前的工作状态是?
在校学生
在职人员
自由职业者
退休
待业/其他
您认为自己的整体健康状况如何?
非常好
良好
一般
较差
非常差
您是否被医生诊断患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
胃肠道疾病
痛风
骨质疏松
其他(请说明)
您平均每周有几天吃早餐?
0天
1-2天
3-4天
5-6天
7天
您每日的饮水量大约是多少?
少于500毫升
500-1000毫升
1000-1500毫升
1500-2000毫升
2000毫升以上
您通常选择哪些饮品?(可多选)
白开水/纯净水
茶(无糖)
咖啡(无糖)
牛奶/豆浆
果汁(含糖果汁)
碳酸饮料
含糖奶茶/咖啡
其他
您平均每周摄入深绿色蔬菜(如菠菜、西兰花)的频率是?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天
您平均每周摄入水果的频率是?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天
您平均每周摄入红肉(猪、牛、羊肉)的频率是?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天
您平均每周摄入鱼虾等水产品的频率是?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天
您平均每周食用豆制品(豆腐、豆浆等)的频率是?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天
您平均每周食用油炸食品(如炸鸡、薯条)的频率是?
几乎不吃
1次
2-3次
4-5次
几乎每天
您平均每周食用甜点、零食(如蛋糕、饼干、巧克力)的频率是?
几乎不吃
1次
2-3次
4-5次
几乎每天
您日常饮食的口味偏好如何?
非常清淡
比较清淡
适中
比较重口
非常重口
您通常的进餐速度如何?
非常慢(> 30分钟)
较慢(20-30分钟)
适中(15-20分钟)
较快(10-15分钟)
非常快( <10分钟)
您是否有规律运动的习惯(每周至少150分钟中等强度运动)?
是,且能坚持
偶尔运动
很少运动
几乎不运动
您最近一个月,是否有因饮食问题感到不适(如胃胀、反酸、便秘等)?
经常
偶尔
很少
从未
您是否有食物过敏或不耐受的情况?
是,请说明
您是否正在遵循特定的饮食计划(如素食、生酮、轻断食等)?
是,请说明
您对自己当前饮食结构的满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过调整饮食,主要改善哪些方面?(可多选)
控制体重
改善肠胃健康
提升精力
预防慢性病
改善皮肤状态
无特定目标
其他
对于改善饮食健康,您最希望获得哪方面的建议或支持?(选填)
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