2026年精神状况登记表

本表旨在了解您近期的精神与心理状态,所有信息将严格保密,仅用于提供支持与关怀。请根据您的真实感受填写。
在过去一个月里,您的整体情绪状态如何?
非常积极
比较积极
一般
比较低落
非常低落
如果用0-10分评价您最近的生活满意度(0分代表非常不满意,10分代表非常满意),您会打几分?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您最近一周的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
较好,偶尔醒来
一般,睡眠较浅
较差,经常失眠
很差,几乎无法入睡
最近一个月,您是否经常出现以下情况?(可多选)
感到紧张或焦虑
情绪容易波动或易怒
对事物失去兴趣
感到疲劳或精力不足
注意力难以集中
食欲显著变化
以上都没有
您与家人、朋友或同事的社交频率和满意度如何?
频繁且满意
频繁但一般
较少但满意
较少且一般
几乎不社交
请评价您最近应对日常压力(如工作、学习、家庭事务)的能力。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您感到压力或情绪不佳时,通常如何缓解?(例如:运动、倾诉、独处等)
    ____________
您是否有定期进行体育锻炼的习惯?
是,每周三次以上
是,每周一至两次
偶尔
几乎没有
您是否曾因情绪或心理问题寻求过专业帮助(如心理咨询师、精神科医生)?
是,目前正在接受
是,但已结束
考虑过但未行动
从未考虑
您对未来的看法是?
充满希望和期待
比较乐观
不确定,走一步看一步
比较悲观
感到绝望
请用几个词描述您最近最常有的感受。
    ____________
您的工作或学习效率与三个月前相比如何?
显著提高
略有提高
基本持平
略有下降
显著下降
您认为哪些因素对您当前的精神状态影响最大?(可多选)
工作/学业压力
经济状况
人际关系(家庭、朋友、伴侣)
身体健康状况
生活环境
对未来不确定性的担忧
其他
如果选择“其他”,请具体说明。
    ____________
您是否有规律地从事自己感兴趣的爱好或休闲活动?
是,经常
是,偶尔
很少
几乎没有
您是否感到被理解和支持?
是,有很强的支持系统
是,但支持有限
一般
很少感到被理解
感到非常孤立
请评价您对自己心理健康的关注程度。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪方面的支持或资源来改善您的精神状况?
    ____________
在过去一年中,您是否经历过重大的生活变故(如亲人离世、失业、重病等)?
如果选择“是”,该事件是否仍对您产生影响?请简要说明。
    ____________
您是否了解并愿意使用公司/社区提供的心理健康服务(如员工援助计划EAP)?
了解并愿意使用
了解但暂不需要
不了解但感兴趣
不了解且不感兴趣
本次评估填写的日期是?
日期    ____________
您的姓名(可选)
    ____________
您的联系电话或邮箱(仅用于必要时提供支持,可选)
    ____________

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