2026年饮食情况备案表

为全面了解并优化您的日常饮食结构,我们特制定此备案表。请根据您2026年的实际情况,如实填写以下内容。所有信息将严格保密,仅用于数据统计分析。
您的性别
您的出生日期
日期    ____________
您目前的常住地属于
城市
县城/乡镇
农村
在2026年,您认为自己主要的饮食模式是?
传统中式饮食(主食为主,荤素搭配)
西式饮食(高蛋白、高脂肪)
素食主义(蛋奶素/纯素)
地中海饮食(多蔬果、全谷物、橄榄油)
其他
2026年,您每日三餐的规律性如何?
非常规律,基本按时
比较规律,偶尔不准时
不太规律,时间不定
很不规律,经常错过正餐
您通常在以下哪些场景下会吃零食?(可多选)
两餐之间感到饥饿时
工作/学习间隙
看电视/刷手机时
情绪波动(如压力大、无聊)时
朋友聚会时
基本不吃零食
2026年,您平均每周有几次在家自己烹饪?
7次(几乎天天)
4-6次
1-3次
0次(几乎不在家做饭)
您点外卖或外出就餐的频率大约是?
每天至少1次
每周3-5次
每周1-2次
每月几次或更少
在选择外卖或餐厅时,您主要考虑哪些因素?(可多选)
口味喜好
价格
配送速度/便利性
食品安全与卫生
营养搭配
餐厅评分/评价
您每日的饮水量(包括白水、茶等无糖饮品)大约为?
少于1升
1-1.5升
1.5-2升
2升以上
2026年,您饮用含糖饮料(如碳酸饮料、果汁、奶茶等)的频率是?
几乎每天
每周几次
每月几次
几乎不喝
您主要通过哪些渠道获取营养或饮食健康知识?(可多选)
社交媒体(如微博、小红书、抖音)
专业健康类App/网站
书籍/杂志
医生/营养师建议
家人/朋友分享
很少关注
您是否有意识地控制以下某一项的摄入?
控制总热量/碳水(如减肥/控糖)
控制脂肪摄入
控制盐分摄入
控制糖分摄入
没有特别控制
您食用粗粮(如燕麦、糙米、玉米、全麦面包等)的频率是?
每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或从不
您食用深绿色蔬菜(如菠菜、西兰花、油菜等)的频率是?
每天
每周4-6次
每周1-3次
很少或从不
您食用豆制品(如豆腐、豆浆、豆干等)的频率是?
每天
每周几次
每月几次
很少或从不
您食用鱼虾等水产品的频率是?
每周2次以上
每周1次
每月2-3次
每月1次或更少
您是否有食物过敏或不耐受的情况?
是,有明确的过敏原
疑似有,但不确定
否,没有
如有食物过敏或不耐受,请具体说明(如无请填“无”)
    ____________
您是否服用膳食补充剂(如维生素、矿物质、蛋白粉等)?
是,定期服用
是,偶尔服用
否,从不服用
您服用的主要膳食补充剂是什么?(如无请填“无”)
    ____________
您认为您的饮食在2026年对您的整体健康状况影响如何?
非常积极,感觉精力充沛
比较积极,总体感觉良好
一般,没有明显感觉
比较消极,时常感到疲惫或不适
非常消极,健康出现明显问题
对于改善未来的饮食结构,您最希望获得哪方面的支持或信息?
    ____________
请为您2026年整体的饮食满意度打分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★

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