2026年吸烟情况备案表

本调查旨在了解您的吸烟相关情况,所有数据仅用于统计分析,我们将对您的个人信息严格保密。请根据您的实际情况填写。
您目前的吸烟状况是?
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
您开始吸烟的年龄是?
18岁以下
18-24岁
25-34岁
35岁及以上
不适用(从不吸烟)
您平均每天吸多少支香烟?
不吸烟
少于10支
10-19支
20支及以上
您通常吸食哪种类型的烟草产品?
卷烟
电子烟
雪茄/烟斗
其他(请说明)
不适用
若选择“其他”烟草产品,请具体说明:
    ____________
您是否尝试过戒烟?
是,已成功戒烟
是,但未成功
否,从未尝试过
不适用(从不吸烟)
如果您尝试过戒烟,最长一次坚持了多久?
少于1周
1周至1个月
1个月至6个月
6个月以上
不适用
您通常在什么情况下会想吸烟?(可多选)
感到压力或焦虑时
社交场合
饭后
工作/学习间隙
感到无聊时
饮酒时
其他
您是否了解吸烟对健康的以下危害?
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您是否支持在公共场所全面禁烟?
非常支持
比较支持
一般
不太支持
非常不支持
您认为提高烟草税对控制吸烟有效吗?
非常有效
比较有效
效果一般
不太有效
完全无效
您是否接触过戒烟帮助(如戒烟热线、药物、APP等)?
是,并正在使用
是,但未坚持使用
否,但有兴趣了解
否,没兴趣
您未来一年内是否有戒烟计划?
是,计划在3个月内
是,计划在6个月内
是,计划在1年内
否,暂无计划
不适用(已戒烟/从不吸烟)
您家中是否有其他吸烟者?
是,有1人
是,有2人及以上
否,没有
您是否经常暴露在二手烟环境中?
每天
每周几次
每月几次
很少
从未
您的年龄属于以下哪个区间?
18-24岁
25-34岁
35-44岁
45-54岁
55岁及以上
您的性别是?
不愿透露
您目前的职业状态是?
在校学生
在职
自由职业
退休
待业/其他
您认为以下哪项措施对您戒烟最有帮助?
提高烟草价格
更严格的公共场所禁烟令
获得专业的医疗帮助(如药物)
家人和朋友的支持
手机APP等自我管理工具
其他
请对您目前控制吸烟欲望的难度进行评分(1为非常容易,5为非常困难):
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于社会控烟工作,您是否有其他意见或建议?
    ____________

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