2026年度意外险客户信息登记表

尊敬的客户,您好!为确保为您提供精准的意外险保障方案,请根据实际情况填写以下信息。所有信息仅用于保险服务,我们将严格保密。
您的性别
您的出生日期
日期    ____________
您的姓名
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您的身份证号码
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您的手机号码
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您是否为被保险人本人?
被保险人与您的关系(如非本人)
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被保险人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
被保险人职业类别
1-3类(低风险,如办公室职员)
4类(中等风险,如销售人员)
5-6类(高风险,如建筑工人、司机)
其他
请详细说明被保险人具体职业(如选择“其他”)
    ____________
被保险人是否有高危运动爱好(如登山、潜水、赛车等)?
被保险人希望保障的意外风险场景(可多选)
交通意外
公共场所意外
运动伤害
自然灾害
其他意外伤害
您期望的意外伤害医疗保障额度(例如:10万元)
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您期望的意外身故/伤残保障额度(例如:100万元)
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您期望的保险期间
1年
2年
3年
5年
长期
您期望的保险生效日期
日期    ____________
被保险人是否曾被保险公司拒保、延期、加费或解除过保险合同?
被保险人过去两年内是否曾因疾病或意外住院治疗?
请简要说明住院原因及时间(如有)
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被保险人是否已拥有其他意外险?
请说明已有意外险的保额
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您本次希望为谁投保?
仅为自己
为家人(配偶/子女/父母)
为自己和家人
受益人姓名(如未指定,将默认为法定受益人)
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受益人与被保险人的关系
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受益人的身份证号码
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您的电子邮箱(用于接收电子保单)
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您更倾向于通过何种方式接收保单与后续服务通知?
电子邮件
手机短信
微信
电话
您的微信号(如选择微信通知)
    ____________
请评估您对意外风险的担忧程度(1-非常低,5-非常高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有其他需要特别说明的情况或保障需求?
    ____________

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