2026年医疗救助备案表

本表用于收集申请2026年度医疗救助所需的基本信息与证明材料，请如实、完整填写。所有信息将严格保密，仅用于救助资格审核。
申请人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭成员总数（含本人）
    ____________
家庭年收入（元）
    ____________
是否为低保户/特困人员/建档立卡贫困户
是
否
患病人员姓名（如非本人申请，请填写患者信息）
    ____________
所患疾病名称（请填写医院诊断的疾病全称）
    ____________
确诊日期
日期    ____________
主要就诊医院名称
    ____________
本次申请救助的医疗费用发生时间段（起始日期）
日期    ____________
本次申请救助的医疗费用发生时间段（截止日期）
日期    ____________
医疗总费用（元）
    ____________
医保/保险已报销金额（元）
    ____________
个人自付金额（元）
    ____________
已享受的社会救助类型（可多选）
基本医疗保险
大病保险
医疗救助（往年）
慈善援助
其他社会帮扶
无
申请救助事由简述（请简要说明家庭困难情况及申请原因）
    ____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传患者诊断证明或出院小结
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用结算单/发票
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭经济状况证明（如低保证、收入证明等）
【选择文件】(5MB以内)
银行卡开户行
    ____________
银行卡号（用于接收救助金）
    ____________
户名（需与申请人姓名一致）
    ____________
申请人承诺：本人保证所填信息及所提供材料真实、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
请在此处签名

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