2026年理赔信息备案表

本表格用于收集2026年度理赔相关信息，以便进行备案与处理。请根据实际情况如实填写。

理赔申请日期

日期 ____________

保单号

____________

被保险人姓名与保单信息是否一致？

是

否

被保险人身份证号码

____________

被保险人联系电话

____________

被保险人联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

理赔类型

医疗费用

意外伤害

疾病身故

重大疾病

财产损失

其他

事故发生/疾病确诊日期

日期 ____________

事故发生/疾病确诊地点

____________

事故简要经过/疾病诊断

____________

是否已向公安机关/医疗机构报案？

是

否

报案号/病历号

____________

请上传理赔申请书（需签字）

【选择文件】(5MB以内)

请上传被保险人身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关医疗费用发票及清单

【选择文件】(5MB以内)

请上传病历、诊断证明、出院小结等医疗文书

【选择文件】(5MB以内)

是否有第三方责任方？

是

否

不确定

第三方责任方信息（如有）

____________

是否已从第三方获得赔偿？

是

否

不适用

已获赔偿金额（如有）

____________

本次理赔申请总金额（元）

____________

收款人姓名（需与银行卡一致）

____________

收款人银行账号

____________

开户行名称

____________

理赔申请人姓名（如非被保险人）

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申请人与被保险人关系

____________

申请人联系电话

____________

申请人电子签名（确认信息真实）

请在此处签名

其他需要说明的情况

____________

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