2026年退费承诺备案表

为确保退费流程规范、透明，请根据您的实际情况填写本备案表。请仔细阅读并如实填写以下信息，以便我们高效处理您的退费申请。

承诺人/单位名称

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承诺主体类型

个人

企业/单位

其他组织

统一社会信用代码/身份证号码

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注册地址/常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

联系人姓名

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联系电话

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电子邮箱

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退费事由分类

服务未完全履行

产品/服务质量问题

合同约定条款触发

政策变动影响

其他原因

退费事由详细说明

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涉及服务/产品的起始日期

日期 ____________

涉及服务/产品的终止日期

日期 ____________

原合同/协议编号

____________

原合同/协议签订日期

日期 ____________

申请退费总金额（元）

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退费支付方式

原路退回

银行转账

第三方支付平台

其他

收款账户名称（需与承诺人名称一致）

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收款银行名称

____________

收款银行账号

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是否已停止享受相关服务或使用产品？

是

否

部分停止

服务/产品实际停止使用日期

日期 ____________

请上传原合同/协议关键页扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传能证明退费事由的相关材料（如沟通记录、检测报告、政策文件等）

【选择文件】(5MB以内)

请上传承诺人身份证明文件（个人：身份证正反面；单位：营业执照）

【选择文件】(5MB以内)

是否同意在退费完成后，本备案信息用于内部流程审计与备案？

同意

不同意

本次退费承诺的附加说明或特殊要求（如无请填“无”）

____________

承诺人签字/盖章确认

请在此处签名

承诺日期

日期 ____________

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