2026年控制人信息收集表

为完善2026年度公司治理与合规要求，现需收集控制人相关信息。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。

控制人姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

国籍

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身份证/护照号码

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联系电话

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电子邮箱

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常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您是否为本公司的实际控制人？

是

否

您在本公司担任的职务

董事长

董事

总经理

监事

其他高级管理人员

无任职

成为控制人的起始日期

日期 ____________

控制方式（可多选，请根据实际情况选择）

直接持股

间接持股

协议控制

一致行动人安排

其他

直接持股比例（%）

____________

间接持股比例（%）

____________

最终受益所有权比例（%）

____________

您是否在其他关联公司担任控制人或关键职务？

是

否

若有，请说明关联公司名称及职务

____________

您是否存在任何未决的或可能影响控制权稳定的法律诉讼？

是

否

若有，请简要说明

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您是否曾被列入失信被执行人名单或受到重大行政处罚？

是

否

您的最高学历

____________

毕业院校及专业

____________

您是否同意将上述信息用于公司内部治理及向监管机构报备？

是

否

请上传身份证/护照扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传股权结构证明文件（如适用）

【选择文件】(5MB以内)

请在此处签名，确认所提供信息真实、准确、完整。

请在此处签名

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