2026年卫生许可证登记表

为规范2026年度卫生许可证管理,请根据实际情况如实填写本登记表。感谢您的配合!
单位/经营者全称
    ____________
统一社会信用代码/注册号
    ____________
经营场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所性质
自有
租赁
主体业态(主营类别)
餐饮服务
食品销售
公共场所
生活饮用水
消毒产品
其他
经营范围(请详细填写)
    ____________
法定代表人/负责人姓名
    ____________
法定代表人/负责人联系电话
    ____________
卫生管理员姓名
    ____________
卫生管理员联系电话
    ____________
经营场所面积(平方米)
50以下
50-150
150-300
300-500
500以上
从业人员总数
5人及以下
6-10人
11 - 20人
21-50人
50人以上
从业人员持有效健康证明比例
100%
90%-99%
80%-89%
低于80%
是否建立卫生管理档案
是否建立并执行从业人员健康管理制度
是否建立并执行进货查验记录制度
是否建立并执行食品安全事故处置方案
主要卫生设施配备情况
齐全且正常使用
基本齐全,部分需维护
部分缺失
严重缺失
最近一年内是否接受过卫生监督检查
最近一次监督检查结果
合格
基本合格,需整改
不合格
未接受检查
如存在整改项,请简述主要问题及整改情况
    ____________
是否按要求进行卫生检测(如空气、水质、公共用品等)
是,并出具合格报告
是,报告部分项目待改进
不适用
最近一次卫生检测报告日期
日期    ____________
废弃物处理方式是否符合规定
是否按要求对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁
不适用
申请延续/变更/新办卫生许可证的原因说明
    ____________
请上传法定代表人/负责人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
请上传主要卫生设施设备清单
【选择文件】(5MB以内)

29题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建