2026年活动过敏信息收集表

为确保您在参与活动期间的健康与安全,请如实填写以下过敏信息。您的所有信息将被严格保密,仅用于紧急医疗情况。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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您是否有以下常见食物过敏史?
海鲜/贝类
花生/坚果
牛奶/乳制品
鸡蛋
大豆
麦麸/麸质
水果(如芒果、桃子)
其他
无任何食物过敏
若选择“其他”食物过敏,请具体说明
    ____________
您是否有以下药物过敏史?
青霉素类抗生素
头孢类抗生素
阿司匹林
磺胺类药物
麻醉剂
造影剂
其他
无任何药物过敏
若选择“其他”药物过敏,请具体说明
    ____________
您是否有以下环境/接触物过敏史?
花粉/柳絮
尘螨
动物毛发/皮屑
霉菌
昆虫叮咬(如蜜蜂、黄蜂)
乳胶
金属(如镍)
其他
无任何环境/接触物过敏
若选择“其他”环境/接触物过敏,请具体说明
    ____________
您是否有严重过敏反应(如过敏性休克)史?
不确定
若曾有严重过敏反应,请简要描述发作情况及诱因
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您是否随身携带肾上腺素自动注射笔(如EpiPen)?
是,并会随身携带
是,但活动期间可能不携带
不适用
您正在长期服用的药物(包括处方药和非处方药)
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您是否有哮喘、湿疹等与过敏相关的慢性病史?
若有,请简要说明相关病史及控制情况
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在活动餐饮方面,您是否需要我们提供特殊饮食安排?
是,请提供素食
是,请提供无麸质饮食
是,请提供无乳制品饮食
是,请提供无坚果饮食
是,其他特殊需求
否,无特殊需求
若选择“其他特殊需求”,请详细说明您的饮食要求
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活动期间提供的住宿(如适用),您对床品材质(如羽绒、羊毛)有特殊要求吗?
是,需要防过敏材质(如化纤)
否,无特殊要求
不适用
您是否有其他需要告知我们的健康问题或过敏相关注意事项?
    ____________
在紧急情况下,是否允许活动医护人员查看并使用此信息?
是,我授权
请签名确认以上信息属实
请在此处签名
填写日期
日期    ____________

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