2026年学生参保信息登记表

您好！为了顺利完成2026年度学生参保信息登记工作，请根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密，仅用于参保业务办理。
学生姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
当前学段
小学
初中
高中
中职
大学
所在学校全称
    ____________
所在年级与班级
    ____________
是否为港澳台学生
是
否
是否持有《居住证》
是
否
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
监护人1姓名
    ____________
监护人1与本人关系
    ____________
监护人1联系电话
    ____________
监护人2姓名
    ____________
监护人2与本人关系
    ____________
监护人2联系电话
    ____________
是否属于低保、特困等困难学生群体
是
否
是否已参加户籍地城乡居民基本医疗保险
是（请注明参保地）
否
是否已参加商业医疗保险
是（请注明保险公司）
否
是否有既往病史或特殊健康状况
是（请简要说明）
否
是否有药物或食物过敏史
是（请注明过敏源）
否
指定就医的医院或社区卫生服务中心（可选填）
    ____________
请上传学生本人身份证或户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传监护人身份证照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生近期一寸免冠证件照（电子版）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
    ____________

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