2026年学籍休学登记表
本表用于办理2026年度学生休学登记事宜，请根据实际情况如实填写，以便学校妥善处理您的学籍信息。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
学号
____________
所在学院
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
法学院
艺术学院
其他
专业班级
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当前年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级及以上
休学类型
因病休学
因事休学
创业休学
参军入伍
其他原因
计划休学开始日期
日期 ____________
计划复学日期
日期 ____________
休学原因详细说明
____________
请上传相关证明材料（如病历、入伍通知等）
【选择文件】(5MB以内)
休学期间常住地址
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休学期间联系电话
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电子邮箱
____________
紧急联系人姓名
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紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
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休学期间是否计划保留宿舍
是
否
是否需要办理图书、实验室设备等离校手续
是
否
不适用
辅导员/班主任姓名
____________
辅导员/班主任联系电话
____________
是否已与导师（如有）沟通
是
否
不适用
本人是否清楚休学期间的学籍状态及相关规定
是，完全清楚
基本清楚
不太清楚，需要进一步咨询
家长/监护人姓名（若未成年）
____________
家长/监护人联系电话（若未成年）
____________
家长/监护人是否知情并同意
是
否
不适用
学生本人签名（确认以上信息属实）
请在此处签名
填表日期
日期 ____________
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