2026年留级审批备案表
请根据实际情况填写本表，以便学校进行留级审批备案。
学生姓名
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学号
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
所在院系
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专业班级
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申请留级的学年学期
2025-2026学年 第一学期
2025-2026学年 第二学期
2026-2027学年 第一学期
申请留级的主要原因（可多选）
学业成绩未达标
身体原因（需提供证明）
家庭特殊原因
个人发展需要（如创业、参军等）
其他
若选择“其他”，请具体说明
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当前累计不及格课程门数
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主要不及格课程名称
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是否已与辅导员沟通
是
否
是否已与家长沟通
是
否
家长联系电话
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留级后学业规划是否清晰
是，已有详细计划
是，有初步计划
否，尚不明确
请简述留级后的主要学习计划与目标
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是否需要学校提供学业帮扶
是，需要
否，不需要
希望获得哪些方面的帮扶（可多选）
课程辅导
学习方法指导
心理辅导
时间管理指导
其他
请上传历年成绩单（需教务盖章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关情况说明或证明材料（如医院证明等）
【选择文件】(5MB以内)
学生本人签名（请在此处输入姓名）
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申请日期
日期 ____________
辅导员审核意见
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院系教学负责人审核意见
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教务处审批意见
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最终审批结果
同意留级
不同意留级
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