本表单旨在收集学生申请留级的相关信息，以便学校进行审核与安排。请如实、完整地填写。
当前所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
申请留级的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
申请留级的主要原因
学业成绩不理想，需巩固基础
身体健康原因
家庭特殊原因
个人发展需要（如参加重要比赛/活动）
其他
请详细说明申请留级的具体原因（若选择‘其他’，也请在此说明）
在哪些科目上遇到较大困难？（可多选）
语文
数学
英语
物理
化学
生物
历史
地理
政治
信息技术
艺术
体育
其他
是否已与班主任或任课老师沟通？
是，并已获得初步理解
是，但尚未达成一致
否，计划近期沟通
否
家长是否知晓并同意本次留级申请？
是，完全支持
是，但有所顾虑
否，尚未告知
其他情况
申请留级后，你对下一学年的学习有何具体计划？
重点补习薄弱科目
调整学习方法，提高效率
在保证学业的同时发展特长
暂时没有明确计划
其他
请简述你的学业改进计划（例如：每周学习时间安排、寻求哪些帮助等）
你是否了解留级可能带来的心理压力及社交影响？
是，已做好充分心理准备
是，有一定了解但需要支持
否，尚未充分考虑
不确定
你希望学校在审核期间或批准后提供哪些支持？
学业辅导（如补习班、导师制）
心理辅导与关怀
与班主任/任课老师的定期沟通机制
协助融入新班级
不需要特殊支持
其他