年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
您感兴趣的课程领域（可多选）
语言与文学
数学与逻辑
科学与技术
艺术与审美
体育与健康
社会与人文
生活与实践
您希望课程的主要形式是？
理论讲授
动手实践
项目探究
小组合作
户外活动
综合型
您每周可用于校本课程的时间段偏好是？
周一课后
周二课后
周三课后
周四课后
周五课后
周末
均可
您对当前学校开设的校本课程整体满意度如何？（1-5分，1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过校本课程获得哪些方面的收获？（可多选）
发展兴趣爱好
提升学科成绩
掌握实用技能
锻炼团队协作能力
增强身体素质
培养创新思维
其他
如果选择“是”，请简要说明您参与过的课程名称及感受。
您认为理想的校本课程班级人数是多少？
10人以下
10-20人
20-30人
30人以上
您是否有任何特殊的健康或身体情况需要老师在课程中特别关注？（如无，请填“无”）
您是否了解并同意校本课程可能涉及的材料费或外出活动费用？
是，完全了解并同意
是，基本了解
否，需要进一步说明
您希望如何获取课程通知和动态？
班级群通知
学校公众号
纸质通知单
电话/短信
均可
您有多大可能向同学推荐学校的校本课程？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）