2026年停课申请登记表

请填写此表以申请2026学年课程暂停。请确保信息准确完整，以便及时处理。

申请人姓名

____________

申请人与学生关系

本人（学生）

父亲

母亲

其他监护人

学生姓名

____________

学生所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

学生学号

____________

计划停课开始日期

日期 ____________

计划复课日期

日期 ____________

停课类型

短期病假

长期病假

事假

家庭原因

其他

停课具体事由（请详细说明）

____________

是否已与班主任/辅导员沟通？

是

否

沟通人姓名及职务

____________

沟通日期

日期 ____________

停课期间是否需要保留学籍？

是

否

停课期间是否计划自学或参加线上课程？

是，计划自学

是，参加指定线上课程

否

若选择是，请简述自学或线上课程计划

____________

是否有医院证明或其他相关证明材料？

有

无

请上传相关证明文件（如病历、医生证明、事假说明等）

【选择文件】(5MB以内)

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

父亲

母亲

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

停课期间常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

申请人联系电话

____________

申请人电子邮箱

____________

申请日期

日期 ____________

您希望以何种方式收到审批结果？

电子邮件

短信通知

电话通知

书面通知

其他需要说明的情况

____________

申请人签名（确认所填信息真实有效）

请在此处签名

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