2026年补课安排登记表

为科学规划2026年补课安排,请如实填写以下信息。您的反馈将帮助我们制定更符合需求的课程计划。
学生姓名
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
当前就读年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
需要补课的科目(可多选)
语文
数学
英语
物理
化学
生物
历史
地理
政治
其他
补课的主要目标
巩固基础
提高成绩
竞赛辅导
查漏补缺
预习新课
其他
当前在该科目上的自评水平(1-5分,5分为最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
偏好的上课形式
线下一对一
线下小班(3-5人)
线上直播一对一
线上直播小班
均可
偏好的上课频率
每周1次
每周2次
每周3次
每周4次及以上
寒暑假集中上课
偏好的上课时段
周一至周五晚上
周六全天
周日上午
周日下午
寒暑假白天
时间灵活,可协调
计划开始补课的时间
2026年春季学期
2026年暑假
2026年秋季学期
2026年寒假
时间待定
希望补课的持续时间(例如:3个月、一个学期、一年)
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学生在学习上最需要帮助的具体知识点或薄弱环节
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家长对补课的期望或特殊要求
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家长姓名
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家长联系电话
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家长电子邮箱
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通过何种渠道了解到本次补课安排
学校推荐
朋友介绍
线上广告
线下传单
其他
是否有过往病史或特殊情况需要老师特别关注(如无,请填“无”)
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您对我们过往(如有)或潜在的教学服务推荐意愿如何?(0-10分,10分表示极愿意推荐)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
其他需要补充说明的情况
    ____________

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