2026年卫生标兵备案表

欢迎参与2026年度卫生标兵评选备案工作。请根据实际情况如实填写,您的信息将作为评选的重要依据。
单位/部门全称
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被推荐人姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
在本单位的工作年限
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工作岗位/职务
一线医护/医技
公共卫生/疾控
行政管理
后勤保障
科研教学
其他
专业技术职称
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2026年度内,是否发生过医疗/护理/服务差错或事故?
在以下哪些方面表现突出?(可多选)
个人卫生与仪表整洁
工作区域/诊室/病房环境整洁
严格执行手卫生与消毒隔离
医疗废物规范分类与处置
积极参与单位/科室卫生宣教
主动维护公共卫生环境
在疫情防控/院感控制中有突出贡献
其他
请评估该同志日常卫生习惯的规范程度(1-5分,5分为最佳)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能(0-10分)会向同事推荐该同志作为卫生标兵的学习榜样?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
是否获得过与卫生/健康相关的单位内部表彰?
若有,请简述具体表彰名称与时间
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是否参与过本单位以外的公共卫生志愿服务或活动?
若有,请简述活动内容与时间
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请列举1-2件该同志在2026年度内,在保持或改善环境卫生方面的具体事例
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该同志在健康生活方式倡导方面有何具体表现?(如戒烟、健身、合理膳食等)
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其卫生行为是否对周围同事/团队产生了积极影响?
影响显著
有一定影响
影响一般
无明显影响
请提供具体例证
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是否同意将本表内容作为公开宣传材料(隐去敏感个人信息)?
同意
不同意
推荐人姓名
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推荐人职务
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推荐人联系电话
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填表日期
日期    ____________
请上传相关证明材料(如表彰证书、活动照片等,可选)
【选择文件】(5MB以内)

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