2026年发热备案表

为做好发热症状监测与信息备案，请如实填写以下信息。感谢您的配合。

姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您目前是否在发热？

是

否

发热开始日期

日期 ____________

发热开始时间

时 ____________

分 ____________

最高体温（℃）

<37.3

37.3-38.0

38.1-39.0

> 39.0

伴随症状（可多选）

咳嗽

咽痛

乏力

肌肉酸痛

头痛

鼻塞/流涕

腹泻

其他

若选择“其他”症状，请具体说明

____________

近14天内是否有境外或国内中高风险地区旅居史？

是

否

不确定

若有，请说明具体地区

____________

近14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

不确定

是否已就医？

是，已就诊

否，未就诊

计划就诊

若已就诊，请填写就诊医院名称

____________

若已就诊，请填写诊断结果

____________

是否已进行核酸检测？

是，结果阴性

是，结果阳性

是，结果待出

否

核酸检测采样日期

日期 ____________

是否已接种新冠疫苗？

未接种

已接种1剂

已接种2剂

已接种加强针

最近一剂疫苗接种日期

日期 ____________

同住人员数量

____________

同住人员中是否有类似症状者？

是

否

不清楚

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

其他需要说明的情况

____________

请上传健康码截图（可选）

【选择文件】(5MB以内)

请上传行程卡截图（可选）

【选择文件】(5MB以内)

29题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建