2026年体检报告备案表

为完善您的健康档案,请根据您2026年的体检结果,如实填写本备案表。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
本次体检日期
日期    ____________
您的身高(厘米)
150-159
160-169
170-179
180-189
190及以上
您的体重(公斤)
<50
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
≥100
根据体检结果,您的血压状况属于
正常
正常高值
高血压1级
高血压2级
高血压3级
未测量
根据体检结果,您的空腹血糖状况属于
正常
糖尿病前期
糖尿病
未测量
根据体检结果,您的总胆固醇状况属于
正常
边缘升高
升高
未测量
根据体检结果,您的肝功能(ALT/AST)状况属于
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
未测量
根据体检结果,您的肾功能(肌酐/尿素氮)状况属于
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
未测量
本次体检中,心电图检查结果
正常
大致正常
异常(请简述)
未检查
本次体检中,胸部X光/CT检查结果
正常
异常(请简述)
未检查
本次体检中,腹部B超检查结果
正常
异常(请简述)
未检查
本次体检发现的主要异常或阳性体征(可多选)
无异常
超重/肥胖
血脂异常
脂肪肝
甲状腺结节
肺结节
幽门螺杆菌阳性
其他(请说明)
请简述上述“其他”异常的具体情况
    ____________
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有规律饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔饮酒(每月少于4次)
经常饮酒(每周1-3次)
频繁饮酒(每周4次及以上)
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您近期的睡眠质量如何?
很好
较好
一般
较差
很差
您近期的精神压力水平如何?
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
您目前是否患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
慢性支气管炎/肺气肿
慢性胃炎/胃溃疡
慢性肝炎
关节炎
其他(请说明)
请说明上述“其他”慢性疾病的具体名称
    ____________
您的直系亲属(父母、子女、兄弟姐妹)中是否有人患有以下疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病/心肌梗死
脑卒中
恶性肿瘤
其他(请说明)
请说明上述“其他”家族病史的具体情况
    ____________
根据本次体检结果,您希望获得哪方面的健康指导或建议?
    ____________
您是否愿意接受后续的健康随访或提醒服务?
愿意
不愿意
需要考虑

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