您是否曾对任何疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗等）产生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿）？
您目前是否患有或曾患有以下疾病？（可多选）
严重神经系统疾病（如癫痫未控制、吉兰-巴雷综合征史）
免疫系统缺陷或正在接受免疫抑制治疗
严重心血管疾病（如未控制的高血压、心肌病）
严重肝肾疾病
恶性肿瘤
出血性疾病或凝血功能障碍
无上述疾病
您近期（如3个月内）是否接受过输血或使用过血液制品？
若近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称及接种日期（若无可填“无”）
您目前是否长期服用以下药物？（可多选）
抗凝药（如华法林）
免疫抑制剂（如激素、环孢素）
抗肿瘤药物
抗癫痫药物
无长期服药史
您是否有明确的、经医疗机构诊断的对本次疫苗任何成分的过敏史？
请详细描述您认为需要申报的禁忌情况或健康状况（若无可填“无”）
请上传相关医学证明文件（如诊断证明、病历等，支持图片或PDF格式）