2026年疫苗接种备案表

为完善公共卫生信息管理，请如实填写以下疫苗接种备案信息。所有数据将严格保密。

姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您是否为2026年计划接种的目标人群？

是

否

您计划接种的疫苗类型是？

季节性流感疫苗

肺炎球菌疫苗

HPV疫苗

带状疱疹疫苗

其他

计划接种日期

日期 ____________

您计划在哪个机构接种？

社区卫生服务中心

综合医院

私立诊所

单位组织接种点

其他

您是否已知晓本次接种的疫苗说明书及注意事项？

是，已详细阅读

是，大致了解

否，尚未了解

您希望通过哪些渠道接收接种提醒与后续通知？（可多选）

短信

电话

电子邮件

官方APP/小程序推送

无需提醒

您是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

如有过敏史，请简要描述

____________

您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？

是

否

如有慢性疾病，请说明疾病名称及控制情况

____________

您目前是否处于怀孕或备孕阶段？

是，正在怀孕

是，正在备孕

否

近一周内，您是否有发热、咳嗽等急性感染症状？

是

否

过去14天内，您是否接种过其他疫苗？

是

否

您是否同意接种后接受定期的健康状况随访？

同意

不同意

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

本人承诺以上所填信息真实有效，并已了解相关接种须知。

请在此处签名

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