2026年接种登记表
欢迎填写本登记表，以便我们为您安排2026年的疫苗接种服务。请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本次接种的目标人群？
是
否
您是否有已知的过敏史？
无
有（请在下题说明）
请具体说明您的过敏史（如无请填“无”）
____________
您是否有以下慢性病史？
无
高血压
糖尿病
心脏病
免疫系统疾病
其他
请具体说明其他慢性病史（如无请填“无”）
____________
您目前是否怀孕或处于哺乳期？
否
是（怀孕）
是（哺乳期）
您近期（1个月内）是否接种过其他疫苗？
否
是
如近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称及接种日期
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您近期（2周内）是否出现发热、咳嗽等急性症状？
否
是
您是否了解本次接种疫苗的潜在风险与益处？
是，已了解
否，需要进一步了解
您本次的接种意愿是？
自愿接种
单位/学校组织
医生建议
您希望接种的剂次是？
第一剂
第二剂
加强针
您是否有偏好的接种部位？
无特殊偏好
左上臂
右上臂
大腿
您希望接种的时间偏好是？
工作日
周末
均可
您希望接种的时段偏好是？
上午
下午
均可
您的紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
接种后，您是否愿意接受随访？
愿意
不愿意
您的电子邮箱（用于接收接种凭证）
____________
本人声明：以上所填信息真实准确，并自愿接种疫苗。请在此签名确认。
请在此处签名
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