2026年体检复查信息收集表

为有效安排您的年度体检复查,请填写以下信息。所有数据将严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
员工编号/工号
    ____________
手机号码
    ____________
您希望预约的复查月份是?
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
您希望预约的复查时间是?
上午
下午
您计划前往的体检中心是?
中心医院体检部
市第一医院体检中心
健康管理分院
其他(请在备注中说明)
您希望本次复查重点关注以下哪些项目?(可多选)
心血管系统(血压、血脂、心电图)
消化系统(胃镜、肠镜、腹部B超)
呼吸系统(胸片、肺功能)
内分泌系统(血糖、甲状腺功能)
肿瘤筛查(肿瘤标志物、低剂量螺旋CT)
骨密度检测
眼科检查
口腔科检查
心理健康评估
您是否有慢性病史(如高血压、糖尿病等)?
不确定
如有慢性病史,请简要说明(病种及控制情况)
    ____________
您是否有药物过敏史?
不确定
如有药物过敏史,请说明过敏药物名称
    ____________
您近一年内是否有过手术史?
如有手术史,请说明手术名称及时间
    ____________
您近半年内是否服用过特殊药物(如抗生素、激素、抗凝药等)?
不确定
如服用过特殊药物,请说明药物名称及服用原因
    ____________
您是否有备孕计划?
不适用
您是否已怀孕?
不适用
您对去年体检服务的整体满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对去年的体检流程或服务有何改进建议?
    ____________
本次体检是否需要提供纸质报告?
是,请邮寄
是,现场领取
否,仅需电子报告
收件人姓名(如需邮寄纸质报告)
    ____________
邮寄地址(如需邮寄纸质报告)
省份
城市
区/县
详细地址
您是否同意将匿名体检数据用于公司整体健康趋势分析?
同意
不同意
其他需要向体检中心特别说明的情况或需求
    ____________
请上传去年的体检报告(可选,有助于医生对比分析)
【选择文件】(5MB以内)

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