您每天刷牙的频率是？
早晚各一次
仅早上一次
仅晚上一次
偶尔或不规律
其他
您最近一次看牙医是什么时候？
半年内
半年至一年前
一至三年前
三年以上
从未看过
您看牙医的主要原因是？
常规检查与洗牙
治疗疼痛或不适
修复（如补牙、镶牙）
牙齿美容
其他
您是否有过以下口腔问题？（可多选）
蛀牙/龋齿
牙龈出血
牙齿敏感
口臭
牙齿缺失
牙结石
牙齿不齐
口腔溃疡
其他
您是否在备孕、怀孕或哺乳期？（仅女性填写，男性请选“不适用”）
您是否有以下全身性疾病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
骨质疏松
凝血功能障碍
肝炎等传染病
无
其他
您正在长期服用哪些药物？（可多选）
降压药
降糖药
抗凝药（如阿司匹林、华法林）
骨质疏松治疗药物（如双膦酸盐）
免疫抑制剂
无长期服药
其他
您是否对某些药物（如青霉素、麻药等）或材料（如金属）过敏？
请简述您曾接受的口腔手术或治疗（如无，请填“无”）
您希望通过本次登记获得哪些口腔健康服务或信息？
免费口腔检查
洁牙/洗牙服务
口腔疾病治疗咨询
牙齿美容咨询（如美白、矫正）
口腔保健知识科普
其他
请对您目前的口腔健康状况进行整体评分（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★