2026年口腔诊所备案信息表

您好!为配合2026年度口腔医疗执业备案工作,请根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密,仅用于备案管理。
诊所名称
    ____________
诊所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
诊所性质
公立
民营非营利性
民营营利性
其他
计划开业/延续备案日期
日期    ____________
法定代表人/主要负责人姓名
    ____________
法定代表人/主要负责人联系电话
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医疗机构执业许可证号(如为延续备案)
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拟开展的诊疗科目
牙体牙髓病
牙周病
口腔黏膜病
儿童口腔
口腔颌面外科
口腔修复
口腔正畸
口腔种植
口腔预防保健
其他
诊所总面积(平方米)
小于50
50-100
100-200
200以上
诊室数量
1间
2间
3间
4间及以上
牙科综合治疗台数量
1台
2台
3台
4台
5台及以上
拟聘负责人(医师)姓名
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拟聘负责人医师执业证书编号
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拟配备的主要设备
牙科综合治疗台
口腔X射线机(含全景/头颅侧位)
牙科手机消毒灭菌设备
超声洁牙机
光固化机
根管测量仪/显微镜
CAD/CAM系统
其他
医疗废物处置方式
委托有资质单位集中处置
自行按规定处置
其他
污水处理方式
接入市政管网
自建达标处理设施
其他
消防安全验收/备案情况
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拟建立的规章制度(可多选)
人员岗位责任制
消毒隔离制度
医疗废物管理制度
病历书写与管理制度
感染管理及疫情报告制度
急救应急预案
其他
联系人姓名
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联系人电话
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联系人电子邮箱
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本次备案类型
新设备案
变更备案(地址/科目等)
延续备案
请上传法定代表人/负责人身份证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传房屋产权或租赁合同证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传主要医务人员执业资格证书(可选)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况(如无,请填“无”)
    ____________

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