2026年请假离校备案表
为规范学生请假流程，保障学生离校期间的安全与信息畅通，请如实填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于学校管理与紧急联络。
学号
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姓名
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所在院系/专业
计算机科学与技术学院
经济与管理学院
外国语学院
机械工程学院
法学院
医学院
艺术学院
其他
班级
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辅导员姓名
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辅导员联系电话
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请假类型
事假
病假
实习/实践
家庭紧急事务
其他
计划离校日期
日期 ____________
计划返校日期
日期 ____________
请假总天数
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离校期间计划前往的主要地点（省/市/区）
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离校期间的详细住址
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离校期间本人有效联系电话
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离校期间紧急联系人姓名
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紧急联系人与您的关系
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紧急联系人联系电话
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请假事由详细说明（病假请说明主要症状，可另附医院证明）
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离校期间是否涉及校外住宿？
是
否
离校期间是否涉及乘坐长途交通工具？
是（请注明类型）
否
若涉及长途交通，请注明主要交通工具（如：火车、飞机、长途汽车）及车次/航班号（如已知）
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是否已告知家长/监护人？
是
否
请假期间，您是否承诺遵守国家法律法规和校纪校规，注意人身与财产安全，并保持通讯畅通？
是，我已知悉并承诺
否
您是否了解，如遇特殊情况需延长假期，必须提前联系辅导员办理续假手续？
是，我已知悉
否
其他需要说明的情况
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请上传相关证明材料（如医院证明、实习通知等，可选，支持图片或PDF）
【选择文件】(5MB以内)
学生本人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
填表日期
日期 ____________
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