本表用于记录和备案校园/工作场所发生的欺凌事件信息，以便进行后续处理与跟进。请根据实际情况如实填写。
事件发生的具体时间
时 ____________
分 ____________
报告人身份
当事人/受害者
目击者/旁观者
家长/监护人
教师/员工
其他
本次欺凌事件的主要表现形式（可多选）
言语辱骂/嘲笑
社交孤立/排挤
身体推搡/殴打
财物损坏/抢夺
网络/短信骚扰
威胁恐吓
散布谣言
其他
事件发生时，是否有其他目击者？
有，且愿意作证
有，但不愿作证
没有目击者
不确定
事件对受害者造成的已知影响（如：身体伤害、情绪状态、学业/工作表现等）